レンタル仮予約・申し込みフォーム

※今回御記入いただいた情報は弊社で厳重管理し、第三者への譲渡は一切行いません。

●レンタル機種	近距離タイプ　長距離タイプ
●会社名・団体名 ※個人の場合は記入頂かなくても結構です。
●領収書宛名	上記「会社名・団体名」と同じ 　その他
●担当者氏名
●御社（個人）郵便番号
●御社（個人）住所 ※都道府県から番地、マンション・アパート名も入力してください。	選択してください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
●配送先郵便番号 ※上記住所と異なる場合のみ記入してください。
●配送希望先住所 ※上記住所と異なる場合のみ記入してください。	選択してください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　 　ビル名・マンション名・部屋番号等
●電話番号
●FAX
●E-mail
●レンタル内容	□レンタル台数 2台 3台 4台 5台 6台 7台 8台 9台 10台 11台 12台 13台 14台 15台 16台 17台 18台 19台 20台 21台 22台 23台 24台 25台 26台 27台 28台 29台 30台 31台 32台 33台 34台 35台 36台 37台 38台 39台 40台 41台 42台 43台 44台 45台 46台 47台 48台 49台 50台 51台 52台 53台 54台 55台 56台 57台 58台 59台 60台 　□イヤホンマイクの利用 　□レンタル期間 1泊2日 2泊3日 3泊4日 4泊5日 5泊6日 6泊7日 それ以上 　□使用開始日 　記入例 2014年1月1日 　□使用終了日 　（返送日） 記入例 2014年1月1日 　□お届け時間指定 午前中 １４時ー１６時 １６時ー１８時 １８時ー２０時 １９時ー２１時 　□免責保険加入加入する 　　　　　　　　　　加入しない（修理代金お客様全額負担） 　　　　　　　　　　保険について 　□支払い方法 銀行振込（前払い） 　 　　　　　　代金引換（手数料500円） 　□ その他特記事項 　 　□中古乾電池無料貸し出し 希望する 　　　　　　　　　　　　　　　 　 希望しない 　□ 使用目的 　※簡単に結構です。例）結婚式２次会・イベント駐車場整理